La Pagina del Cardiologo

Gli effetti negativi delle alte temperature ambientali non sono facilmente prevedibili né nella popolazione generale (che include statisticamente un elevato numero di malati) né nei cardiopatici.
Di conseguenza il livello di attenzione da parte delle comunità sociali e medico scientifiche deve essere mantenuto alto, diffondendo maggiori informazioni ed intensificando i controlli nei soggetti particolarmente a rischio.
Non esistono ricette universalmente valide e perfino il supplemento di acqua che il cardiopatico deve ingerire durante le ondate di caldo non è esattamente quantificabile, dipendendo dalla superficie corporea, dalle perdite attraverso il sudore, dagli alimenti più o meno acquosi e da altre variabili non sempre prevedibili. Un ruolo fondamentale di controllo e di aggiornamento terapeutico potrà essere svolto dal personale medico ma soprattutto paramedico anche a domicilio dei pazienti più esposti.

Lo stress calorico

Il clima caldo mette in funzione meccanismi omeostatici (di autoregolazione) dell’apparato cardiovascolare che hanno lo scopo finale di mantenere una giusta temperatura corporea. Tali meccanismi non riescono tuttavia a proteggere efficacemente i soggetti anziani e quelli affetti da malattie croniche dell’apparato cardiovascolare e respiratorio. Il principale artefice di questi meccanismi di difesa contro lo “stress calorico” sono gli strati cutanei. I plessi venosi cutanei, come quelli splancnici (addominali) sono sotto l’influenza del sistema nervoso vegetativo che fornisce l’innervazione dei visceri addominali e ha la funzione di regolare l’attività degli organi viscerali e dei processi vitali interni ed indipendenti dalla volontà. Una delle due sezioni del sistema vegetativo, la sezione simpatica (sistema adrenergico), viene significativamente attivata dal clima caldo.
La conseguenza principale è la ridistribuzione del sangue circolante dagli apparati interni (reni, muscoli) verso i vasi venosi cutanei. Questo spostamento del sangue ha lo scopo di aumentare la superficie degli scambi calorici e di favorire la sudorazione che, sottraendo calore, tende a raffreddare la pelle e tutto l’organismo.
Si tratta del meccanismo opposto a quello che si verifica durante le basse temperature quando i vasi cutanei tendono alla vasocostrizione riducendo le superfici di scambio. L’attivazione del simpatico e la ridistribuzione ematica provocano un aumento della frequenza cardiaca ed un abbassamento della pressione arteriosa: fenomeni fisiologici e privi di conseguenze su chi gode di buona salute, ma possibilmente pericolosi nei cardiopatici. I soggetti adulti ed in buone condizioni fisiche sono in grado di attivare senza conseguenze negative i fisiologici meccanismi di autoregolazione. È ben diverso il caso dei cardiopatici e delle persone anziane che costituiscono gruppi a rischio elevato di complicazioni.
Le patologie cardiache sono di più frequente riscontro negli anziani ed i soggetti cardiopatici sono particolarmente “fragili” nei confronti di condizioni di stress calorico.

Gli effetti del caldo sui pazienti con una storia di scompenso cardiaco

L’aumento dell’età media della popolazione ha avuto come conseguenza l’incremento delle patologie ad essa correlate. Lo scompenso (o insufficienza cardiaca) rappresenta una delle patologie più diffuse. Nei pazienti scompensati il cuore si trova in una posizione di equilibrio precario dovendo mantenere un’efficace condizione di pompa in condizioni di scarse risorse contrattili. Il sistema nervoso simpatico è già attivato al massimo. Un’ulteriore richiesta energetica può rendere instabile il paziente provocare un peggioramento clinico.

Cosa succede nel paziente scompensato

Durante i periodi di relativo benessere, sotto l’effetto di farmaci e di opportuni regimi igienico-dietetici, i pazienti cardiopatici sono in grado di svolgere, seppure in maniera ridotta, le abituali attività.
Tuttavia anche modesti aumenti di carico possono provocare insorgenza di sintomi. Tra i più comuni c’è la “dispnea” o difficoltà respiratoria, fame d’aria, ridotta resistenza allo sforzo, affanno, sinonimi che esprimono lo stesso disagio che ha il paziente a sostenere sforzi prima abituali. La dispnea si può verificare durante attività anche modeste e addirittura a riposo, nelle ore notturne. Il paziente si accorge di ricevere beneficio e di respirare meglio in posizione seduta piuttosto che sdraiata.
È di facile riscontro anche la presenza di “edemi” (o gonfiore). Il cuore non è in grado di “gestire” la massa di sangue circolante ed una certa quota di liquidi viene “messa da parte” sotto forma di edemi degli arti inferiori che sono le parti più basse del corpo e dove, quindi, più spesso, per forza di gravità, si depositano i liquidi. Il peso corporeo dovrà essere controllato con maggiore frequenza.
Un improvviso aumento, ad esempio 3-4 kg in 3-4 giorni, significa che qualche cosa non va, l’organismo sta trattenendo liquidi e c’è forse bisogno di una correzione terapeutica e di consigli del medico curante. In rari casi potrà essere necessario il ricovero, spesso è sufficiente modificare ed ottimizzare la terapia, mantenendo il paziente nel suo ambiente familiare.

Cosa avviene nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa

L’ipertensione arteriosa è una condizione di rischio cardiovascolare particolarmente diffusa nella popolazione adulta. Le Società medico-scientifiche internazionali fissano il limite di normalità al di sotto di valori di 140/90 mm di mercurio. Se i controlli della pressione sono effettuati nell’osservazione delle regole previste, ogni tipo di misurazione può essere considerato valido. Sono altrettanto valide, anzi incoraggiate, le automisurazioni domiciliari con apparecchi precisi. I pazienti ipertesi sono in genere già consapevoli dei propri valori di pressione arteriosa e delle possibili correzioni farmacologiche. Tuttavia i valori di pressione arteriosa possono variare a distanza anche di pochi minuti. A causa degli effetti del caldo sulla ridistribuzione ematica, della vasodilatazione cutanea e della possibile disidratazione, in linea generale i valori di pressione arteriosa, sia la massima che la minima, tendono a diminuire, anche significativamente. I pazienti possono non avvertire alcuna sensazione spiacevole o, al contrario sentire un forte senso di spossatezza o addirittura una riduzione del senso di equilibrio.

Quando avvertire il proprio medico

E’ sempre necessario avvertire il proprio medico curante, in caso di sintomi preoccupanti, soprattutto se mai avvertiti in precedenza o in presenza di variazioni di pressione molto evidenti (dell’ordine di 20-30 mm di mercurio o più). Perché tali variazioni abbiano una reale importanza è necessario, tuttavia, che siano stabili cioè rilevabili su almeno due misurazioni consecutive effettuate a poche ore o ad un giorno di distanza. Modificazioni anche importanti della pressione arteriosa non devono allarmare il paziente e non necessariamente richiedono aggiornamenti della terapia. Ad esempio valori di pressione arteriosa sistolica (p.massima) di 100 mm di mercurio in pazienti con valori di pressione abituali pari a 130 mm di mercurio, in assenza di sintomi importanti, possono non richiedere cambiamenti di terapia che potranno invece essere indicati in caso di presenza di sensazione di vertigini o di intensa astenia.
Attenzione deve essere il proprio medico curante a giudicare sul da farsi prima di prendere eventuali decisioni, non adeguate al caso.

Consigli in caso di “ipotensione”

Avere valori di pressione arteriosa tendenzialmente bassa non sembra una condizione sfavorevole dal punto di vista cardiovascolare, sarebbe anzi un fattore protettivo. In realtà la definizione di pressione bassa (o ipotensione) è meno chiara dell’ipertensione. Le Società scientifiche infatti non definiscono quali sono i valori di pressione arteriosa che devono essere considerati “bassi”. I soggetti con valori di pressione sistolica inferiore a 100 mm Hg possono avvertire saltuariamente sensazioni di astenia o vertigini che durante le alte temperature estive tendono ad accentuarsi. In alcune situazioni “a rischio” come in presenza di caldo, disidratazione, impegno psico-fisico, forti emozioni, affollamento e prolungata stazione eretta, alcuni soggetti, ipotesi in condizioni di base, possono perdere coscienza e cadere. Si tratta del classico “svenimento” o “sincope vasodepressiva” in termine medico.
La sincope vasodepressiva è in genere preceduta (non sempre!) da malessere generale, nausea, sudorazione. I soggetti, a volte consapevoli della possibilità di caduta a terra, ai primi segnali, possono mettersi seduti o meglio sdraiati ed evitare la sincope.
E’ indispensabile mantenere un buon livello di idratazione ed evitare per quanto possibile le situazioni cosiddette “a rischio”.
Dopo pochi secondi in posizione sdraiata la pressione ritorna su valori normali ed i soggetti (non si tratta infatti di “pazienti” almeno fino a prova contraria) si riprendono completamente. In caso di sincope, accertato che si tratti di una forma vasodepressiva con il rilievo di un normale polso periferico, è utile aumentare il ritorno venoso e quindi il circolo cerebrale mediante il sollevamento degli arti inferiori a 45 gradi. In caso di dubbi sull’origine del sintomo i soggetti potranno essere avviati al medico curante o presso i centri ospedalieri di studio della sincope.

Pazienti che hanno avuto un infarto miocardico

Oggigiorno, grazie alle possibilità di rivascolarizzazione farmacologica o percutanea con angioplastica primaria, gli effetti devastanti dell’infarto miocardico non sono più evidenti come in passato. Anzi la conoscenza dei fattori di rischio coronarico e la loro correzione ha portato come conseguenza ad una riduzione della cardiopatia ischemica nei paesi occidentali industrializzati. In genere i pazienti che hanno sofferto di un infarto miocardico possono riprendere le loro abituali occupazioni. Tuttavia in rari casi la contrattilità cardiaca può risultare gravemente compromessa e causare insufficienza cardiaca, una condizione che richiede l’uso di farmaci o l’impianto di pacemaker/defibrillatori. Può essere necessario in tali pazienti una accurata sorveglianza dei sintomi di insufficienza cardiaca o di un eventuale comparsa o ripresa della sintomatologia anginosa. Infatti, la riduzione eccessiva della pressione arteriosa diastolica (pressione minima) dovuta alla vasodilatazione, associata all’aumentato tono simpatico e quindi della frequenza cardiaca possono ridurre il flusso nelle coronarie che avviene prevalentemente in fase diastolica (di rilassamento del muscolo cardiaco). Una forma stabile di angina può diventare instabile e richiedere una serie di accertamenti clinici che non vanno assolutamente differiti. L’uso di nitroderivati sublinguali ha il vantaggio di risolvere le crisi anginose nei pazienti che ne fanno abitualmente uso ma lo svantaggio, anzi il pericolo di mascherare forme anche gravi di cardiopatia ischemica evolutiva. Inoltre i nitroderivati vanno usati con estrema cautela, soprattutto in pazienti che non li hanno mai utilizzati, per la possibilità di ipotensione o addirittura “sincope da nitroderivati”.
Anche in questo caso dovrà essere il medico curante a guidare l’utilizzo di tali farmaci.

Quando modificare i farmaci cardioattivi

I diuretici aumentano la quantità di urina (e quindi di liquidi), riducono gli edemi, fanno perdere peso e migliorano la resistenza allo sforzo. In poche parole agiscono sulla maggior parte dei disturbi provocati dall’insufficienza cardiaca e si possono considerare uno dei cardini, forse il più importante della terapia. I più frequenti effetti collaterali negativi (non sempre presenti) sono il senso di stanchezza e la perdita di elettroliti. Con periodiche analisi del sangue si potrà controllare il livello di elettroliti sierici (di sodio, potassio, ecc.) e provvedere ad eventuali correzioni farmacologiche.
Durante i periodi di caldo intenso, a causa dell’abbondante sudorazione, le perdite di liquidi e di elettroliti, sotto terapia diuretica, possono accentuarsi provocando disidratazione o alterazioni elettrolitiche che vanno quindi particolarmente sorvegliate.
I diuretici, come molti altri farmaci, non possono essere interrotti senza validi motivi anzi, in molti casi, è necessario somministrarli in dosaggi elevati e progressivamente crescenti.
Un secondo gruppo di farmaci è rappresentato dai vasodilatatori il cui scopo è quello di ridurre il lavoro cardiaco e facilitare quindi le funzioni del cuore.
Si riproduce in un certo senso la situazione di un’automobile che viaggia in discesa anziché in pianura o salita: si consuma meno benzina e si risparmia il motore.
Anche in questo caso può insorgere un modesto senso di stanchezza ma paradossalmente si possono eseguire maggiori attività. Esistono poi altri farmaci come la digitale ed i betabloccanti che agiscono con meccanismi complessi, principalmente sul cosiddetto “tono neurovegetativo” che nell’insufficienza cardiaca cronica risulta particolarmente compromesso.
In casi particolari è necessario usare farmaci antiaritmici (normalizzano le alterazioni del ritmo, evitano le tachicardie, ecc.), nitroderivati (consentono un migliore funzionamento di cuore e vasi), anticoagulanti (evitano la formazione di trombi nell’interno delle cavità cardiache).

ATTENZIONE Ogni decisione deve essere presa sempre dal medico curante alla luce delle singole situazioni cliniche. Non bisogna mai dimenticare, anzi è di fondamentale importanza, che ogni paziente rappresenta un caso a se stante e non esistono raccomandazioni valide per tutti indistintamente. È indispensabile personalizzare le cure: ciò che può avvantaggiare un paziente può invece danneggiare gravemente un altro.

L’alimentazione

Nei periodi estivi sono consigliabili cibi leggeri, facilmente digeribili, piccoli pasti, evitare di riempire eccessivamente lo stomaco anche con bevande dolci e gasate allo scopo di ridurre il lavoro cardiaco per l’aumentato metabolismo in fase digestiva. Soprattutto la cena dovrà essere particolarmente leggera. Un pasto particolarmente abbondante magari in occasione di una ricorrenza o di una festività potrebbe avere conseguenze anche molto gravi. Per quanto possibile è utile ridurre al minimo o abolire gli alcolici.

L'esposizione al sole

L’abbronzatura ci può migliorare esteticamente ma nell’esposizione al sole si devono osservare alcune regole. L’apparato cardiovascolare risente significativamente degli effetti dei raggi solari.
La cute già sottoposta a vasodilatazione a causa del caldo, tende ad una maggiore sudorazione e a riscaldarsi. La pressione arteriosa può abbassarsi. A questo punto alzarsi dalla sedia a sdraio e immergersi bruscamente in acqua può non essere una buona idea.
La pressione e la frequenza cardiaca possono aumentare repentinamente e la massa ematica si ridistribuisce improvvisamente dalla cute verso gli organi interni magari già congesti per un pasto più o meno abbondante. I soggetti giovani e sani sono quasi sempre in grado di affrontare questo concentrato di situazioni stressanti (non è comunque consigliabile). I meno giovani ed i cardiopatici fanno bene ad evitarlo.
L’immersione dovrebbe essere graduale, partendo sempre da zone in ombra. Quando ci si trova in acqua, in caso di strani sintomi (affanno, palpitazioni) è meglio tornare rapidamente a riva e non tentare come si dice comunemente “di rompere il fiato”. Per il cardiopatico esporsi al sole significa soprattutto aumentare la vasodilatazione già provocata da farmaci attivi sui vasi. C’è quindi possibilità di ulteriore abbassamento della pressione arteriosa. Alcuni farmaci come l’amiodarone (cordarone) si depositano anche sulla cute rendendola particolarmente sensibile all’esposizione al sole, anche indiretta. In questi casi il sole deve essere assolutamente evitato!

L'immersione in mare

Si corrono dei rischi particolari bagnandosi in acque fredde? Non è facile rispondere a questa domanda per la soggettività della sensazione di freddo e l’impossibilità di conoscere esattamente la temperatura di mare, lago o fiume nel quale desideriamo bagnarci. L’immersione ed il nuoto significano abbassamento improvviso della temperatura cutanea, attività fisica, modificazioni respiratorie e, per chi non ha dimestichezza con l’acqua, anche uno violento stress emotivo.
Tutto questo implica un aumento dell’attività adrenergica, della frequenza cardiaca e del carico di lavoro del cuore. Nel Regno Unito, che per abitanti è paragonabile al nostro paese, si stimano circa 400-1000 morti l’anno per motivi correlati ad immersioni in acque aperte. Le osservazioni cardiache effettuate su soggetti sani immersi volontariamente in acque fredde hanno dimostrato variazioni improvvise della frequenza cardiaca, battiti ectopici ventricolari e sopraventricolari, tratti di tachicardia sopraventricolare. L’abitudine alle immersioni tende tuttavia a creare meccanismi di adattamento con minori variazioni dei parametri vitali.
Tutto questo può rendere comunque problematica la pratica degli sport acquatici che sono così diffusi nel nostro paese, soprattutto se si trascura di sottoporre ad adeguati controlli delle condizioni cardiache gli sportivi in età non più giovanile. Per pazienti affetti da cardiopatie con potenziale aritmico, il nuoto in acque aperte può essere consentito solo in condizioni di particolare sicurezza.

La montagna

In montagna a causa dell’altezza la pressione parziale ed il trasporto ematico dell’ossigeno sono ridotti. Per mantenere una buona ossigenazione dei tessuti è necessario quindi aumentare la frequenza cardiaca.
C’è poi l’effetto dello stress fisico e psichico e quello del freddo. Tutto questo si traduce in aumento del tono simpato-adrenergico, del carico e della contrattilità ventricolare.
Nella popolazione generale c’è un rischio aumentato di morte improvvisa durante attività fisica in montagna al di sopra dei 40 anni e nei soggetti non allenati.
Prima di consigliare attività fisica in montagna è necessario valutare accuratamente le condizioni cliniche e funzionali soprattutto in relazione alla possibilità di malattie coronariche.
Pazienti con una storia di cardiopatia ischemica stabile possono soggiornare in ambienti di basse quote (fino a 1800 m) mantenendo tuttavia gli stessi livelli quotidiani di esercizio. In presenza di alterazioni contrattili significative anche piccoli aumenti della portata cardiaca possono provocare edema polmonare acuto o scompenso cardiaco. Inoltre in montagna la pressione arteriosa tende ad aumentare sia nei normotesi che negli ipertesi per effetto, anche in questo caso, dell’attivazione adrenergica.
È necessario quindi un attento controllo dei valori pressori ed attivare, se necessario, le giuste modificazioni terapeutiche.

(Fonte: CCM - giugno 2006)